試管促排：當(dāng)醫(yī)學(xué)方案遇上身體的試管適合反叛

那天深夜，診室里來(lái)了位特殊的促排病人。32歲的有方林小姐攥著厚厚一沓檢查單，眼睛里閃爍著某種近乎偏執(zhí)的案試光芒。"醫(yī)生，管促我要用最猛的人群促排方案，"她的試管適合指甲無(wú)意識(shí)地敲擊著桌面，"這次必須一次成功。促排"

我看著她激素六項(xiàng)報(bào)告上那個(gè)醒目的有方FSH數(shù)值——15.6，心里暗暗嘆了口氣。案試這讓我想起三年前在青海義診時(shí)遇到的管促藏族婦女卓瑪，她拿著轉(zhuǎn)經(jīng)輪問(wèn)我："漢族的人群醫(yī)生啊，你們把生孩子變成流水線，試管適合佛祖會(huì)同意嗎？促排"

方案背后的哲學(xué)困境

教科書上說(shuō)促排方案分長(zhǎng)方案、短方案、有方拮抗劑方案...但鮮少有人追問(wèn)：為什么是這些方案？在生殖中心工作十年后，我突然意識(shí)到這些protocol（方案）本質(zhì)上都是對(duì)卵巢的"談判策略"。

長(zhǎng)方案像外交家的懷柔政策，先用降調(diào)節(jié)讓卵巢"冷靜"下來(lái)；拮抗劑方案則是精準(zhǔn)的危機(jī)管控，在LH峰即將出現(xiàn)時(shí)緊急叫停。最耐人尋味的是微刺激方案——這種看似保守的策略，有時(shí)候反而能收獲意外之喜。去年有個(gè)AMH僅0.3的患者，在三次常規(guī)促排失敗后，改用微刺激竟取到3顆優(yōu)質(zhì)卵泡。這不禁讓人懷疑：我們是否過(guò)度迷信了"大劑量=高效率"的工業(yè)思維？

數(shù)據(jù)與直覺(jué)的拉鋸戰(zhàn)

生殖醫(yī)生都熟悉那個(gè)令人窒息的場(chǎng)景：B超探頭下，卵泡們像叛逆期的少年，永遠(yuǎn)不按預(yù)期生長(zhǎng)。上個(gè)月有個(gè)患者，F(xiàn)SH/LH比值完美，AMH2.1，理論上應(yīng)該是個(gè)"模范生"。結(jié)果GnRH激動(dòng)劑用到第8天，兩側(cè)卵巢依然倔強(qiáng)地保持著沉默。

這時(shí)候臨床經(jīng)驗(yàn)就開始和指南打架。繼續(xù)加量？可能會(huì)遭遇卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）這個(gè)惡魔。就此放棄？患者眼里的光會(huì)瞬間熄滅。我通常會(huì)在這種時(shí)刻選擇做個(gè)"叛徒"——建議患者暫停周期，去云南曬半個(gè)月太陽(yáng)。說(shuō)來(lái)也怪，有三個(gè)這樣"任性"的患者，下個(gè)周期反而取得了更好的促排效果。

被忽視的身體政治學(xué)

最近在讀一本關(guān)于女性身體社會(huì)學(xué)的書，里面提到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如何將生育過(guò)程"去情境化"。這讓我重新審視那些標(biāo)準(zhǔn)化促排方案——它們默認(rèn)所有子宮都生活在恒溫22℃的無(wú)菌實(shí)驗(yàn)室里。

但現(xiàn)實(shí)是：那個(gè)每天通勤三小時(shí)的白領(lǐng)，她的卵泡正在地鐵擁擠中缺氧；那個(gè)996程序員的妻子，她的雌激素在和皮質(zhì)醇爭(zhēng)奪受體。也許我們應(yīng)該開發(fā)一種新的評(píng)估體系：除了竇卵泡計(jì)數(shù)，還要測(cè)量患者眼角的細(xì)紋深度；除了激素水平，還要計(jì)算她手機(jī)屏幕使用時(shí)間。

一個(gè)危險(xiǎn)的提議

如果允許我說(shuō)句冒犯同行的話：現(xiàn)在的促排方案太像麥當(dāng)勞的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)了。為什么不能有"私人訂制"的促排方案？比如結(jié)合中醫(yī)子午流注理論，在特定時(shí)辰用藥；或者根據(jù)月經(jīng)周期情緒波動(dòng)調(diào)整劑量。我知道這聽起來(lái)像江湖術(shù)士，但去年偷偷試過(guò)兩例（當(dāng)然沒(méi)寫進(jìn)病歷），效果出奇地好。

夜深了，診室外的候診區(qū)還亮著燈。玻璃門上貼著的"妊娠率75%"在夜色中格外刺眼。我突然想起卓瑪?shù)膯?wèn)題，或許我們真正需要的不是更先進(jìn)的促排方案，而是重新學(xué)習(xí)聆聽卵巢發(fā)出的古老密語(yǔ)。畢竟，在荷爾蒙的汪洋之下，每個(gè)卵泡都在進(jìn)行著屬于自己的神秘修行。